様式第31号（第20条関係）
危険物製造所等の火気使用工事届出書
年　　月　　日　

大船渡地区消防組合
管理者　　　　　　　　　　　　様	
	届出者
住　所　　　　　　　　　(電話　　　　　)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
許可年月日
及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
工事の場所
工事の内容及び
火気使用器具等		
火災予防上の措置		
着工予定期日	　　　　年　　月　　日	完了予定期日	　　　　年　　月　　日	
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 
２　工事の場所及び内容ならびに火気等の使用欄及び火災予防上の措置欄は、
製造所等ごとに記入すること。
３　※印欄は、記入しないこと。