様式第32号(第21条関係)
危険物製造所等の災害発生届出書
年　　月　　日　
大船渡地区消防組合
管理者　　　　　　　　　　　　様	
	届出者
住　所　　 　　　　　　(電話　　　　　)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
発生場所		
発生日時	　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分	
発生原因		
事故の概要		
事故に対する
処置		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入するこ
と。
２　※印欄は、記入しないこと。