様式第33号（第22条関係）
許可証等再交付申請書
年　　月　　日　

大船渡地区消防組合
管理者　　　　　　　　　　　　様　	
　　　　　	申請書
住　所　　　　　　　　(電話　　 　　　)
氏　名　　　　　　　　　　　　 　　　　	
設置者	住　所		
	氏　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
許可年月日
及び番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号	
タンク検査年月日
及び番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号	
完成検査年月日
及び番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号	
危険物の類、品名
及び最大数量		指定数量の
倍数		
再交付を申請する
許可証等	設置許可証・変更許可証・タンク検査済証・保安検査済証	
再交付を
申請する理由		
※受付欄	※　　経　　　過　　　欄	
	再交付年月日　　　　　年　　月　　日	
備考　１　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の及び所在地を記入する
こと。
２　※印欄は、記入しないこと。